กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะพานไม้แก่น

ที่ 18/2568
วันที่ 4 มิถุนายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะพานไม้แก่น

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะพานไม้แก่น ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลสะพานไม้แก่น ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 84,936.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันเก้าร้อยสามสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 970.00 บาท (เก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ว.รดามาร์เก็ตติ้ง โดยนางสาววรดา คันธฬิกา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 168,198.24 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบแปดบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุชญาน์ เลือดไทยผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 970.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุชญาน์ เลือดไทยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะพานไม้แก่น
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยศกฤต มะยิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมโชค แถวแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะพานไม้แก่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 970.00 บาท (เก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ว.รดามาร์เก็ตติ้ง โดยนางสาววรดา คันธฬิกา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมโชค แถวแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะพานไม้แก่น

ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐวัฒน์ รัตนพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรดา คันธฬิกา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 970.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุชญาน์ เลือดไทยผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน