กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิจิตร

ที่ 032
วันที่ 6 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิจิตร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ฟันหนูสวยด้วยสองมือพ่อแม่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดเนินพิจิตร จำนวน 15,010.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดเนินพิจิตร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,010.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดเนินพิจิตร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติทินประภา
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 314,777.79 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางบุญนิภา หวัดธรรมพัฒน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี จิตรเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ ทินประภาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประมวลแก้วชนะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,010.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดเนินพิจิตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบ้านพรุ บัญชีเลขที่ 019862739162
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญนิภาหวัดธรรมพัฒน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน