กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกอม

ที่ 28/2568
วันที่ 25 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและส่งเสริมสุขภาพนักเรียนในโรงเรียนประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะกอม จำนวน 13,472.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะกอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,472.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โดยมีนางสาวจิราพร เจะหมะหลี ตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ 2.นายนาวาวี บาวแช่มช้อย ตำแหน่ง จพง.ทัณตสาธ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสกุลรัตน์ สันยาวอ
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 519,744.16 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบสี่บาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพร โส๊ะหมัดตำแหน่ง เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,472.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอิลยาส แวดือเระตำแหน่ง ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,472.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายก้อดีรี หมัดหมานตำแหน่ง ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,472.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอะแซ เจ๊ะโส๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,472.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยตำบลสะกอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายก้อดีรี หมัดหมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ลงชื่อ
 
(
นางสิริยา กรมเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,472.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราพร เจะหมะหลี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายนาวาวี บาวแช่มช้อย
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,472.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพร โส๊ะหมัดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน