กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านสวน

ที่ 5/2568
วันที่ 8 สิงหาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านสวน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านสวน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านสวน ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านสวน จำนวน 72,983.00 บาท (เจ็ดหมื่นสองพันเก้าร้อยแปดสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านสวน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เลขานุการกองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค สว่างรัตน์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 61,063.25 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหกสิบสามบาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสายใจ ทรัพย์สมบัตินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยินดี นวลศรีทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านสวน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมทรง ประยูรวงศ์ปลัดเทศบาลตำบลบ้านสวน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรงไชย ศรีกรดนายกเทศมนตรีตำบลบ้านสวน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 45880716
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านสวน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนขนุนบัญชีเลขที่ 012452645176
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทรงไชย ศรีกรด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ้านสวน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยินดี นวลศรีทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค สว่างรัตน์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปุณญดา เตชะวรรณโต
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิภา ทองแย้มหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน