กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเขา

ที่ 09/2568
วันที่ 11 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเขา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บางเขา ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 86,877.00 บาท (แปดหมื่นหกพันแปดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,350.00 บาท (สามพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอุบล วัฒนศักดิ์ภูบาล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิญา ชอบงาม
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 375,858.92 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบแปดบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริธนา บุญสนิทผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริธนา บุญสนิทผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอุบล วัฒนศักดิ์ภูบาลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสการิยา เจะหลงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52229973
ลงวันที่ 13 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 3,350.00 บาท (สามพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอุบล วัฒนศักดิ์ภูบาล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสการิยา เจะหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา

ลงชื่อ
 
(
นางอุบล วัฒนศักดิ์ภูบาล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริธนา บุญสนิทผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน