กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลแหลมโตนด

ที่ 4/2568
วันที่ 11 มิถุนายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแหลมโตนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลแหลมโตนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลแหลมโตนด ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุน จำนวน 60,800.00 บาท (หกหมื่นแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,730.00 บาท (สี่พันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวทิพย์วรรณ วรรณะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชัชฎาภรณ์ สุขแก้ว
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 288,371.27 บาท (สองแสนแปดหมื่นแปดพันสามร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติพงศ์ สงสมนักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,730.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติพงศ์ สงสมนักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแหลมโตนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพย์วรรณ วรรณะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพย์วรรณ วรรณะปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีตำบลแหลมโตนด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,730.00 บาท (สี่พันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขากองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาควนขนุนบัญชีเลขที่ 012452649722
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพย์วรรณ วรรณะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีตำบลแหลมโตนด

ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด ชมเชย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสลิลทิพย์ ปรีชา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,730.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสลิลทิพย์ ปรีชานักวิชาการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน