กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองแงะ

ที่ 3/2568
วันที่ 12 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายก ตำบลคลองแงะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองแงะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ "รวมพลังชาวคลองแงะ ไม่ป่วย ไม่เจ็บ ไม่ตาย ด้วยโรคไข้เลือดออก ประจำปี 2568" ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองแงะ จำนวน 213,846.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยสี่สิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองแงะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 213,846.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยสี่สิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายปรีชารัตน์ รัตน์ธาวัลย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปราณี เหมสะดะ
)
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 275,562.83 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบสองบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจารุรัตน์ ภาคภูมินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 213,846.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธีรลักษณ์ ศรีพะเนินผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก ตำบลคลองแงะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 213,846.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปราณี เหมสะดะปลัดเทศบาลตำบลคลองแงะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 213,846.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวัฒ เลิศจิตต์ธรรมนายกเทศมนตรีตำบลคลองแงะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 213,846.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยสี่สิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองแงะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปราณี เหมสะดะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคลองแงะ

ลงชื่อ
 
(
นางปาณิสรา ธวัชชัยกร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 213,846.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 213,846.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo