กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางปอ

ที่ 03/2568
วันที่ 17 ธันวาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางปอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วน ตำบลบางปอ ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บางปอ จำนวน 154,807.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสี่พันแปดร้อยเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บางปอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,800.00 บาท (สามหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอารีนา ดอเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซารีฟะห์ พิริยะทรัพย์
)
ผู้อำนวยการกองคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 74,060.92 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหกสิบบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฟาดีล๊ะ มะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซารีฟะห์ พิริยะทรัพย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอำไพวรรณ เสาร์ศรีอ่อนรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมือแร เจ๊ะนินายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 34,800.00 บาท (สามหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บางปอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมือแร เจ๊ะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ

ลงชื่อ
 
(
นางซารีฟะห์ พิริยะทรัพย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีนา ดอเลาะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซารีฟะห์ พิริยะทรัพย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน