กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปรางหมู่

ที่ 05/2568
วันที่ 11 มิถุนายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปรางหมู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปรางหมู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ผู้สูงอายุสุขใจ สูงวัยอย่างมีคุณค่า ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด เทศบาลตำบลปรางหมู่ จำนวน 61,182.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด เทศบาลตำบลปรางหมู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 61,182.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลปรางหมู่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรวรรณ เกตุแดง
)
เจ้าหน้าที่กองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 394,489.60 บาท (สามแสนเก้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยแปดสิบเก้าบาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา ชุมคชนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 61,182.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางภัทราทิพย์ จีนชาวนาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปรางหมู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 61,182.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมคิด อินทรกุลปลัดเทศบาลตำบลปรางหมู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 61,182.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมคิด อินทรกุลปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน นายกเทศมนตรีตำบลปรางหมู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 61,182.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลปรางหมู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางภัทราทิพย์ จีนชาวนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน นายกเทศมนตรีตำบลปรางหมู่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมคิด อินทรกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน นายกเทศมนตรีตำบลปรางหมู่
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 61,182.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางประไพพร มานะกุล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา ชุมคช
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 61,182.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางภัทราทิพย์ จีนชาวนาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน