กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาเยาะมาตี

ที่ 01/2568
วันที่ 24 ธันวาคม 2567

เรียน นายก อบต.กาเยาะมาตี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาเยาะมาตี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบจัดการกองทุน ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลกาเยาะมาตี จำนวน 101,034.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งพันสามสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลกาเยาะมาตี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,030.00 บาท (เก้าพันสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางมะห์นูน วาจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนัศราย์ ต่วนยาเต็ง
)
ผู้ปฏิบัติงานการบริหารจัดการกองทุนฯอบต.กาเยาะมาตี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 184,526.07 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นสี่พันห้าร้อยยี่สิบหกบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมะห์นูน วาจินักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวยาลีฮา สุวรรณลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กาเยาะมาตี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัจตรา เต๊ะยานิงรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.กาเยาะมาตี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัมนุน กูโนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาเยาะมาตี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,030.00 บาท (เก้าพันสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลกาเยาะมาตี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสัจตรา เต๊ะยานิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาเยาะมาตี

ลงชื่อ
 
(
นางนัศราย์ ต่วนยาเต็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมะห์นูน วาจิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสัจตรา เต๊ะยานิงผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน