กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2561

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหลา

ที่ 5/2561
วันที่ 22 มกราคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 59,800.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,700.00 บาท (หกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุคลแนมน้อย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุคล แนมน้อย
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 726,048.29 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นหกพันสี่สิบแปดบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปาริณา เหมือนทองมากผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวภัทร รักชุมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุมิตร สุวรรณวงศ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดุรงค์ ขาวจันทร์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,700.00 บาท (หกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุคลแนมน้อย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาคลองหอยโข่งบัญชีเลขที่ 0820316643
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวภัทร รักชุม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา

ลงชื่อ
 
(
นายดุรงค์ ขาวจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายดุรงค์ ขาวจันทร์ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต. คลองหลา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน