กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช่อง

ที่ 03/2568
วันที่ 14 สิงหาคม 2568

เรียน นายก อบต.ช่อง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช่อง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลช่อง ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลช่อง จำนวน 58,229.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันสองร้อยยี่สิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลช่อง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,025.00 บาท (สี่พันยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสิริยากร หนูเล็ก กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ช่อง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริยากร หนูเล็ก
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 79,182.05 บาท (เจ็ดหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยแปดสิบสองบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางประภัสสร เอียดนุ่นนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิราภา เพชรรักษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ช่อง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุรารัศมิ์ มุสิกะสังข์ปลัด อบต.ช่อง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุทก ชูสิงห์ผู้บริหารท้องถิ่น/ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ช่อง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51569503
ลงวันที่ 14 สิงหาคม 2568
จำนวนเงิน 4,025.00 บาท (สี่พันยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ น.ส.สิริยากร หนูเล็ก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุทก ชูสิงห์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้บริหารท้องถิ่น/ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ช่อง

ลงชื่อ
 
(
นางจิราภา เพชรรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริยากร หนูเล็ก
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประภัสสร เอียดนุ่นนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน