กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า

ที่ 20/2568
วันที่ 29 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า จำนวน 100,231.00 บาท (หนึ่งแสนสองร้อยสามสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,600.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกุลณสร ทีปจิรังกูล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกุลณสร ทีปจิรังกูล
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 734,471.81 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นสี่พันสี่ร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรศนา เหมนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปรารถนา ชูขาวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีรศักดิ์ แสงทองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทิน ปาโตนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49599658
ลงวันที่ 30 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 7,600.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางกุลณสร ทีปจิรังกูล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุทิน ปาโต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า

ลงชื่อ
 
(
นางกุลณสร ทีปจิรังกูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกุลณสร ทีปจิรังกูล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปรารถนา ชูขาวผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เพื่อจ่ายเป็นค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ ครั้งที่ 5/2568 วันที่ 30 เมษายน 2568 จำนวน 19 คนๆ 400 บาท เป็นเงิน 7,600 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน