กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกตรี

ที่ 15/68
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกตรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการจัดการน้ำทิ้งจากครัวเรือนด้วยธนาคารน้ำใต้ดิน (ตำบลจัดการตนเอง) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จิตอาสาเขาหาบเคยสัมพันธ์ จำนวน 22,300.00 บาท (สองหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จิตอาสาเขาหาบเคยสัมพันธ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,300.00 บาท (สองหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววิไลวรรณ บ่อม่วง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรีธิดา จิเบ็ญจะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 565,761.78 บาท (ห้าแสนหกหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยหกสิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบิสมี บรรจงรัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยา ตุกังหันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโฆษิต เซ่งเข็มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดลมานับ หลงหันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,300.00 บาท (สองหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการจิตอาสาเขาหาบเคยสัมพันธ์ หมู่ที่5 ตำบลเกตรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดลมานับ หลงหัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรีธิดา จิเบ็ญจะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิไลวรรณ บ่อม่วง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮะฝีเส๊าะ อาดำ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธาสินี อาดตันตราเจ้าพนักงานธุรการปฎิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน