กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ

ที่ 10/2568
วันที่ 19 สิงหาคม 2568

เรียน ประธานกรรมการกองทุนฯ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ ประจำปี 2568 จำนวน 33,300.00 บาท (สามหมื่นสามพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ ประจำปี 2568 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,000.00 บาท (สามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาลี ยะฝา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอาลี ยะฝา
)
กรรมการและเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 73,433.80 บาท (เจ็ดหมื่นสามพันสี่ร้อยสามสิบสามบาทแปดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกศณี บือราเฮงกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์ สาและกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนฯ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาลี ยะฝากรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ เสะอุเซ็งประธานคณะกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,000.00 บาท (สามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ ประจำปี 2568
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ เสะอุเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกศณี บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาลี ยะฝา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์ สาและกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน