กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี

ที่ 25/2568
วันที่ 9 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี จำนวน 136,000.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,350.00 บาท (สามพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ว่าที่ร้อยตรีหญิงเสาวคนธ์ แสงเขียว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
เสาวคนธ์ แสงเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 346,258.64 บาท (สามแสนสี่หมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบแปดบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ เกื้อกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ดำแป้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางชนิสร หิ้นทองรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดอบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่นนายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,350.00 บาท (สามพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ว่าที่ร้อยตรีหญิงเสาวคนธ์ แสงเขียว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมใจ เศรษฐสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีหญิงเสาวคนธ์ แสงเขียว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ เกื้อกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน