กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ที่ 11/2568
วันที่ 28 มกราคม 2568

เรียน นายก องค์การบริการส่วนตำบลท่าเรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 66,899.00 บาท (หกหมื่นหกพันแปดร้อยเก้าสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,170.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุวิมล ใบมะหาด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุวิมล ใบมะหาด
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 290,948.19 บาท (สองแสนเก้าหมื่นเก้าร้อยสี่สิบแปดบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัจญวา ทิ้งน้ำรอบนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,170.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอนิศรา ทวาสิโกผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริการส่วนตำบลท่าเรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบัณฑิต เลขะกุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดนรอสัก เปรมใจนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 36727123
ลงวันที่ 28 มกราคม 2568
จำนวนเงิน 8,170.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุวิมล ใบมะหาด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดนรอสัก เปรมใจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ลงชื่อ
 
(
นายสอาด กาดีโลน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,170.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัจญวา ทิ้งน้ำรอบนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ขอยืมเงินงบประมาณเพื่อค่าประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่าเรือ และค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม ในวันที่ 30 มกราคม 2568 จำนวน 1 ครั้ง จ่ายให้แก่คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่าเรือ เพื่อจ่ายให้แก่นางสุวิมล ใบมะหาด เป็นเงิน 8,170บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน