กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสำนักขาม

ที่ 2/2568
วันที่ 19 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสำนักขาม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ“บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสำนักขาม ประจำปี 2568” ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 185,031.00 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นห้าพันสามสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,500.00 บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานฝ่ายเลขานุการกองทุนฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรักชนก ณ สงขลา
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 629,683.34 บาท (หกแสนสองหมื่นเก้าพันหกร้อยแปดสิบสามบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนิรัตน์สร ชุมแสงผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์พร สุวรรณมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนุพงค์ สุวลักษณ์ปลัดเทศบาลตำบลสำนักขาม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต ลิ่ววัฒนะโชตินันท์นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 42471898
ลงวันที่ 22 พฤศจิกายน 2567
จำนวนเงิน 4,500.00 บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอามีด๊ะ มู่เก็ม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต ลิ่ววัฒนะโชตินันท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม

ลงชื่อ
 
(
นางนิรัตน์สร ชุมแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอามีด๊ะ มู่เก็ม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรักชนก ณ สงขลาเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ตั้งเบิกเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสำนักขาม ครั้งที่1/2568 - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 คน x2มื้อx 35 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท - ค่าอาหารกลางวัน พร้อมน้ำดื่ม 30 คน x1มื้อx 80 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 4,500.00- บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) จึงขออนุมัติเบิกจ่ายเงินจำนวนดังกล่าวให้แก่ผู้รับจ้าง
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน