กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูยู

ที่ 01/2568
วันที่ 21 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูยู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลปูยู ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลปูยู จำนวน 48,665.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลปูยู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,480.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายซาฟีอี กาสา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซาฟีอี กาสา
)
กรรมการและเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 7,458.17 บาท (เจ็ดพันสี่ร้อยห้าสิบแปดบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษิณา ส่องสว่างกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,480.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายซาฟีอี กาสากรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซาฟีอี กาสาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปูยู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิศักดิ์ เตะปูยูนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปูยู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,480.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลปูยู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิศักดิ์ เตะปูยู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปูยู

ลงชื่อ
 
(
นายซาฟีอี กาสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปูยู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซาฟีอี กาสา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,480.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนารียา เตะปูยูเจ้าหน้าที่การเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน