กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู

ที่ 28/0068
วันที่ 8 สิงหาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางปุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพ และระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ตำบลบางปู อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางปู จำนวน 145,700.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางปู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,405.00 บาท (เก้าพันสี่ร้อยห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนิรันดร์ แวจูนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีดา สาเล็ม
)
คณะอนุกรรมการและผู้ช่วยเลขาฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 333,271.46 บาท (สามแสนสามหมื่นสามพันสองร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์ แวจูนาคณะทำงานด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,405.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนงลักษณ์ ดิษฐ์เอมหัวหน้าคณะทำงานด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางปุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,405.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มาน วาอายีตาเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบางปู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,405.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีลุกมาน สะอะนายกเทศมนตรีตำบลบางปู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,405.00 บาท (เก้าพันสี่ร้อยห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนิรันดร์ แวจูนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีลุกมาน สะอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบางปู

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์ แวจูนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,405.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,405.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีดา สาเล็มคณะอนุกรรมการและผู้ช่วยเลขาฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน