กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองบ้านพรุ

ที่ 3/2578
วันที่ 28 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองบ้านพรุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองบ้านพรุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหาโรคระบาด โรคติดต่อ โรคอุบัติใหม่ และปัญหาสุขภาพจากหมอกควัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองบ้านพรุ จำนวน 112,700.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองบ้านพรุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 112,700.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวินัย รัตนพันธ์ นายกเทศมนตรีเมืองบ้านพรุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุจิยา สุขมี
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,762,211.46 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนหกหมื่นสองพันสองร้อยสิบเอ็ดบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายทัศนะ ประทุมวรรณหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 112,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ยั่งยืนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองบ้านพรุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 112,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำเริญ สุดรามปลัดเทศบาลเมืองบ้านพรุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 112,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย รัตนพันธ์นายกเทศมนตรีเมืองบ้านพรุ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49699158
ลงวันที่
จำนวนเงิน 112,700.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ งานป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองบ้านพรุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย รัตนพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองบ้านพรุ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุจิยา สุขมี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 112,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 112,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายทัศนะ ประทุมวรรณหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน