กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลุวอ

ที่ 17/2568
วันที่ 3 มีนาคม 2568

เรียน นายก อบต.กะลุวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลุวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการมัสยิดมุสตากาเร็ม ปลอดบุหรี่ ปะจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดมุสตากาเร็ม หมู่ที่5บ้านจาเราะสะโต จำนวน 15,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดมุสตากาเร็ม หมู่ที่5บ้านจาเราะสะโต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาหามะ อีแต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซัลมา บือซา
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 583,053.31 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นสามพันห้าสิบสามบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปัทมาภรณ์ มาสิกะหัวหน้าฝ่ายการเงินเเละบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐกานต์ เอียดเต็มผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กะลุวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหรูน เพ็งโอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะลุวอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหามะอาสมี เจะเตะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะลุวอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 54729104
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิดมุสตากาเร็ม หมู่ที่5บ้านจาเราะสะโต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูหามะอาสมี เจะเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะลุวอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาวินัย เบนอะสาร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะลุวอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปัทมาภรณ์ มาสิกะหัวหน้าฝ่ายการเงินเเละบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน