กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโลย

ที่ 13/2568
วันที่ 17 เมษายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโลย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโลย จำนวน 54,780.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโลย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,655.00 บาท (ห้าพันหกร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโลย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อภัยรัตน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 281,998.37 บาท (สองแสนแปดหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเก้าสิบแปดบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัลวานี นิทองเจ้าพนักงานพัสดุ รักษาการแทน นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,655.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบะ สุขสมบูรณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,655.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูมาเยาะ แวหะมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,655.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี เจ๊ะและหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33874246
ลงวันที่ 18 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 5,655.00 บาท (ห้าพันหกร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมูฮำหมัด ดาโอะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 017112673825
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อภัยรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี เจ๊ะและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,655.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัด ดาโอะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,655.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัลวานี นิทองเจ้าพนักงานพัสดุ รักษาการแทน นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน