กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง

ที่ 007/68
วันที่ 6 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง จำนวน 84,800.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,700.00 บาท (หกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววัชราภรณ์ อินทชื่น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะไสนะ มะดิเยาะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 141,836.81 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหนึ่งพันแปดร้อยสามสิบหกบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรอฮานีร์ ลอนาเจ้าพนักงานพัสดุ รักษาการในตำแหน่ง นวก.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางหวันสม กาหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชุตา หมัดหนิรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.คอลอตันหยง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะดารี เจ๊ะมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,700.00 บาท (หกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะดารี เจ๊ะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชุตา หมัดหนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชราภรณ์ อินทชื่น
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางหวันสม กาหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน