กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะเสยะวอ

ที่ 25/2568
วันที่ 30 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะเสยะวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปะเสยะวอ จำนวน 120,569.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นห้าร้อยหกสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปะเสยะวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,680.00 บาท (สามหมื่นหกพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายรูสลี อาลีแก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมาริณี บูละ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 132,976.53 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสองพันเก้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิอัสมี แนซีเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ รักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเราะ อาแซผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวันอัดดนาล วรพิทักษ์นนท์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะ บูละปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,680.00 บาท (สามหมื่นหกพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายรูสลี อาลีแก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวันอัดดนาล วรพิทักษ์นนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเราะ อาแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเราะ อาแซผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน