กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เชิงคีรี

ที่ 2568/1
วันที่ 25 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเชิงคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เชิงคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เชิงคีรี ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เชิงคีรี จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เชิงคีรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอามาน ดอเล๊าะ หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอามาน ดอเล๊าะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 49,653.38 บาท (สี่หมื่นเก้าพันหกร้อยห้าสิบสามบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีเมาะ เจ๊ะเตะครูชำนาญการ ช่วยปฏิบัติราชการในตำแหน่ง เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอามาน ดอเล๊าะหวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเชิงคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอามาน ดอเล๊าะหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน แตบาตูนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเชิงคีรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เชิงคีรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน แตบาตู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเชิงคีรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรหม๊ะ เจ๊ะนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอามาน ดอเล๊าะหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน