กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว

ที่ 001/2568
วันที่ 26 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่างิ้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลท่างิ้ว ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลท่างิ้ว จำนวน 51,500.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลท่างิ้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลท่างิ้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุจินต์ รุณแสง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 106,787.17 บาท (หนึ่งแสนหกพันเจ็ดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอธิเดช เซ่งฟัดหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมืองรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่างิ้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมืองปลัดเทศบาลตำบลท่างิ้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ แซ่ส่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 55390166
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลท่างิ้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ แซ่ส่อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอธิเดช เซ่งฟัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอธิเดช เซ่งฟัดหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน