กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะทิ้งพระ

ที่ 02/2568
วันที่ 20 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก อบต.จะทิ้งพระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะทิ้งพระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.จะทิ้งพระ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 37,787.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,500.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกฤษกร รองประสิทธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษกร รองประสิทธิ์
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 365,090.39 บาท (สามแสนหกหมื่นห้าพันเก้าสิบบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑารัตน์ ไชยหาญนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑารัตน์ ไชยหาญนักวิชาการเงินและบัญชีรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.จะทิ้งพระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษกร รองประสิทธิ์ปลัด อบต.จะทิ้งพระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพันธิพา จันทรังษี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,500.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพันธิพา จันทรังษี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑารัตน์ ไชยหาญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
คณะอนุกรรมการกลั่นกรองโครงการกองทุนฯ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑารัตน์ ไชยหาญนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน