กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ

ที่ 01/2568
วันที่ 12 ธันวาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสถานศึกษาสีขาวต้านยาเสพติดโรงเรียนบ้านท่าแพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านท่าแพ จำนวน 26,557.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านท่าแพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,557.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา ใบกาเด็ม
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 473,558.62 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสามพันห้าร้อยห้าสิบแปดบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสอรา แดสาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,557.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา ใบกาเด็มนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,557.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะดาหนี ทิ้งปากถ้ำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,557.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประดิษฐ์ เปรมใจนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 36835964
ลงวันที่ 12 ธันวาคม 2567
จำนวนเงิน 26,557.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินรายได้สถานศึกษาโรงเรียนบ้านท่าแพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประดิษฐ์ เปรมใจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา ใบกาเด็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,557.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,557.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสอรา แดสาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน