กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รำแดง

ที่ 1/2568
วันที่ 3 ธันวาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รำแดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯ กองทุน จำนวน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯ กองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,595.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเชิดพงศ์ บุญที่สุด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเชิดพงศ์ บุญที่สุด
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 120,030.05 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามสิบบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุจิรา ย่องเซ่งผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,595.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุจิรา ย่องเซ่งหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,595.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกณวรรธน์ กรีโสปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,595.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมมาตร แก้วมณีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08943230
ลงวันที่ 3 ธันวาคม 2567
จำนวนเงิน 5,595.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายเชิดพงศ์ บุญที่สุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมมาตร แก้วมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง

ลงชื่อ
 
(
นางสุจิรา ย่องเซ่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,595.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชิดพงส์ บุญที่สุด
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,595.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุจิรา ย่องเซ่งผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน