กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร

ที่ 09/2568
วันที่ 13 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและการจัดการกองทุนหลักประสุขภาพ อบต.ท่าหมอไทร ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร จำนวน 87,000.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,600.00 บาท (หกพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวขนกวรรณ คงแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนกวรรณ คงแก้ว
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 242,404.23 บาท (สองแสนสี่หมื่นสองพันสี่ร้อยสี่บาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณดี หนูเจริญนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัคภร ศักดิ์เลิศผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปาริมา จันทร์แก้วรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาภัค รักหมัดหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 57505171
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,600.00 บาท (หกพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวขนกวรรณ คงแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮัลเลง เจะเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด

ลงชื่อ
 
(
นายภาภัค รักหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนกวรรณ คงแก้ว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรระวี สุกแก้วคนงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน