กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ

ที่ 03/2568
วันที่ 14 มกราคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลนาพละ ประจำปีงบประมาณ2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ จำนวน 52,623.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันหกร้อยยี่สิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,920.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวเยาวณรัตน์ แย้มทิม(ผู้ยืม) อนุกรรมการกองทุนฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐเนตร ฉัตรกาญจน์กุล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 94,282.05 บาท (เก้าหมื่นสี่พันสองร้อยแปดสิบสองบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญารัตน์ รอดดำนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปวภัสสรา หงส์พิทักษ์พงศ์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงานรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐชยา สกุลทิพย์แท้ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,920.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวเยาวณรัตน์ แย้มทิม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐเนตร ฉัตรกาญจน์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวณรัตน์ แย้มทิม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปวภัสสรา หงส์พิทักษ์พงศ์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงานรักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : -ยืมเพื่อจ่ายเป็นค่าเบี้ยประชุมที่ปรึกษาและคณะกรรมการกองทุนฯ ประชุมครั้งที่ 1/2568 ลงวันที่ 15 มกราคม 2568 จำนวน 20 คนๆละ 400 บาท - ยืมเพื่อจ่ายเป็นค่าเบี้ยประชุม สำหรับอนุกรรมการกองทุน เชิญเข้าร่วมประชุมครั้งที่ 1/2567 ลงวันที่ 15 มกราคม 2568 จำนวน 4 คนๆละ 300 บาท - ยืมเพื่อจ่ายเป็นค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 24 ชุดๆละ 30 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน