กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ

ที่ 25/2568
วันที่ 14 สิงหาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลนาพละ ประจำปีงบประมาณ2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ จำนวน 52,623.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันหกร้อยยี่สิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,800.00 บาท (หนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสราวุธ อายุสุข จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐเนตร ฉัตรกาญจน์กุล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 27,509.11 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยเก้าบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
(นางนฤมล ไกรสิน)นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปวภัสสรา หงส์พิทักษ์พงศ์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน รก.แทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐชยา สกุลทิพย์แท้ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,800.00 บาท (หนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสราวุธ อายุสุข
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐเนตร ฉัตรกาญจน์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสราวุธ อายุสุข
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปวภัสสรา หงส์พิทักษ์พงศ์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน รก.แทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน