กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะแต้ว

ที่ 23/2568
วันที่ 15 กรกฎาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะแต้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเกาะแต้ว ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน จำนวน 159,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,810.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอุไรวรรณ สังข์ชุม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาดีละห์ หมัดเจริญ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 343,701.09 บาท (สามแสนสี่หมื่นสามพันเจ็ดร้อยหนึ่งบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาดีละห์ หมัดเจริญเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ มานะชำนินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธี กุลอภิรักษ์ปลัดเทศบาลตำบลเกาะแต้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เอียดวารีปลัดเทศบาลตำบลเกาะแต้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,810.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวอุไรวรรณ สังข์ชุม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธี กุลอภิรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลเกาะแต้ว

ลงชื่อ
 
(
นางสายใจ ทองคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาดีละห์ หมัดเจริญเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน