กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไพร

ที่ 15
วันที่ 9 มกราคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไพร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนสุขภาพ ผู้สูงอายุด้วย การแพทย์แผนไทย ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนผู้สูงอายุตำบลเขาไพร สูงวัย เสริมสุข จำนวน 15,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนผู้สูงอายุตำบลเขาไพร สูงวัย เสริมสุข มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสมบูรณ์ น้ำแก้วและนางมนฑา ดำหนูทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพลอยทิพย์ ไชยมณี
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 72,797.01 บาท (เจ็ดหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุณิชา ชูวงค์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิญญา อินทองปานผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพลอยทิพย์ ไชยมณีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรรศนฤทธิ์ ดำสุขนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53791356
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนผู้สูงอายุ ตำบลเขาไพร สูงวัย เสริมสุข
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทรรศนฤทธิ์ ดำสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรัณญา อำนักมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมบูรณ์ น้ำแก้ว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางมนฑา ดำหนูทอง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุณิชา ชูวงค์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน