กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุกาสาเมาะ

ที่ 68-L6958-05-01
วันที่ 9 ธันวาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุกาสาเมาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดซื้อเวชภัณฑ์ยา เพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพในพื้นที่ประสบอุทกภัย ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.ปะลุกาสาเมาะ จำนวน 49,725.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.ปะลุกาสาเมาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,725.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายศอดิก เซ็งดุยะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรียา เดียได
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 230,457.92 บาท (สองแสนสามหมื่นสี่ร้อยห้าสิบเจ็ดบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี กะนองผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูรอซียะ รายอกาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ เวาะมะรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ปะลุกาสาเมาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิซูใฮมิง สาคอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49038662
ลงวันที่ 9 ธันวาคม 2567
จำนวนเงิน 49,725.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิซูใฮมิง สาคอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี กะนอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศอดิก เซ็งดุยะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูรอซียะ รายอกาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน