กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม

ที่ 11/2568
วันที่ 12 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม รณรงค์ควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก (Dengue day) ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปากคม จำนวน 5,102.00 บาท (ห้าพันหนึ่งร้อยสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปากคม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,102.00 บาท (ห้าพันหนึ่งร้อยสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายบุญมาก ถิ่นชาญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ ศรีใหม่
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 123,774.11 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิกนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,102.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิกนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,102.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณ ว่องทั่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,102.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเวียน สิทธิชัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49802136
ลงวันที่ 12 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 5,102.00 บาท (ห้าพันหนึ่งร้อยสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปากคม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอดบัญชีเลขที่ 013572911574
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณ ว่องทั่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,102.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญมาก ถิ่นชาญ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาริชาติ สุขสนาน
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,102.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิกนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน