กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองจิก

ที่ 03/2568
วันที่ 23 มกราคม 2568

เรียน นายก เทศบาลตำบลหนองจิก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองจิก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลหนองจิก ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลหนองจิก จำนวน 84,369.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันสามร้อยหกสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลหนองจิก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,015.00 บาท (สามพันสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอรพร ยิ้มวัลย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอรพร ยิ้มวัลย์
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 288,548.32 บาท (สองแสนแปดหมื่นแปดพันห้าร้อยสี่สิบแปดบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปารีด๊ะ วานิผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,015.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปารีด๊ะ วานิเจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลหนองจิก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,015.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชยพล นวลเอียดปลัดเทศบาลตำบลหนองจิก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,015.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี เจะกูโนนายกเทศมนตรีตำบลหนองจิก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,015.00 บาท (สามพันสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพ กองสาธารณสุข เทศบาลตำบลหนองจิก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี เจะกูโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลหนองจิก

ลงชื่อ
 
(
นายชยพล นวลเอียด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลหนองจิก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,015.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอรพร ยิ้มวัลย์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,015.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสางปารีด๊ะ วานิเจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน