กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะรัง

ที่ 03/2568
วันที่ 8 มกราคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยะรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 69,957.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,600.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางฮาดีบะห์ กาซอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีฮัน มูนิ๊
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 94,551.47 บาท (เก้าหมื่นสี่พันห้าร้อยห้าสิบเอ็ดบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกอดารีย๊ะ สาและตำแหน่งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมาร์ ดอมอลอหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัซรีย์ ศุภศิริหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลยะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแซ วาแมนายกเทศมนตรีตำบลยะรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,600.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางฮาดีบะห์ กาซอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแซ วาแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลยะรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีฮัน มูนิ๊
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฮาดีบะห์ กาซอ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมาร์ ดอมอลอหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน