กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะรัง

ที่ 05/2568
วันที่ 6 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยะรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 69,957.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บริษัท ทักษิณ อินโฟเทค จำกัด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีฮัน มูนิ๊
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 406,674.47 บาท (สี่แสนหกพันหกร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมาร์ ดอมอลอตำแหน่งหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัญชนิศรา ทองสว่างผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัซรีย์ ศุภศิริหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลยะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัซรีย์ ศุภศิริหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบล ปฏิบัติหน้าที่ายกเทศมนตรีตำบลยะรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 61083301
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ บริษัท ทักษิณ อินโฟเทค จำกัด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอัซรีย์ ศุภศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบล ปฏิบัติหน้าที่ายกเทศมนตรีตำบลยะรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรมาร์ ดอมอลอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางภัทรวดี ยิ่งชนม์เจริญ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัญชนิศรา ทองสว่างผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน