กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา

ที่ 12/2568
วันที่ 2 มกราคม 2568

เรียน นายก อบต.สะดาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอาสากู้ชีพใกล้บ้านใกล้ใจ สู่การลดอุบัติเหตุทางถนน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสากู้ชีพตำบลสะดาวา จำนวน 14,997.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสากู้ชีพตำบลสะดาวา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,997.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอิบรอเฮง เจะอุบง ประธานชมรมอาสากู้ชีพตำบลสะดาวา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดนาเซร์ ดอเลาะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสขุเเละสิ่งเเวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 65,436.45 บาท (หกหมื่นห้าพันสี่ร้อยสามสิบหกบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮัยฟา จาหลงนักวิชาการสาธารณสุข (ผู้จัดทำการเงินและบัญชีกองทุน)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,997.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต้วนอาตีก๊ะ หลงหมัดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สะดาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,997.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสารีป๊ะ ศรีสวัสดิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,997.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิชัย เจะอุบงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50541793
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,997.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสากู้ชีพตำบลสะดาวา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิชัย เจะอุบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮัยฟา จาหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,997.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,997.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮัยฟา จาหลงนักวิชาการสาธารณสุข (ผู้จัดทำการเงินและบัญชีกองทุน)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน