กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสุคิริน

ที่ 17/2568
วันที่ 13 สิงหาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสุคิริน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสุคิริน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสุคิริน อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสุคิริน จำนวน 45,454.50 บาท (สี่หมื่นห้าพันสี่ร้อยห้าสิบสี่บาทห้าสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสุคิริน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 180.00 บาท (หนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสิริรัตน์ ชัยวิฉาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพนธ์ ฤทธิ์บรรเจิด
)
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 100,432.26 บาท (หนึ่งแสนสี่ร้อยสามสิบสองบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพัชราภรณ์ แซ่จั่วหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 180.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวลัยลักษณ์ กุลณรงษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสุคิริน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมใจ สุขโอรองปลัดเทศบาล รักษาราขการแทน ปลัดเทศบาลตำบลสุคิริน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส มังคลาทัศน์นายกเทศมนตรีตำบลสุคิริน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 48797476
ลงวันที่ 13 สิงหาคม 2568
จำนวนเงิน 180.00 บาท (หนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสิริรัตน์ ชัยวิฉาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส มังคลาทัศน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลสุคิริน

ลงชื่อ
 
(
นางวลัยลักษณ์ กุลณรงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 180.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวลัยลักษณ์ กุลณรงษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน