กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 3/2568
วันที่ 26 ธันวาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองป้องกันโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง จำนวน 41,930.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 41,930.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางรัตนา ศิริสวัสดิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 24,684.99 บาท (สองหมื่นสี่พันหกร้อยแปดสิบสี่บาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชยพล ดุกหลิ่มหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 41,930.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวีระศักดิ์ ณ พัทลุงหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 41,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 41,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคงนายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 41,930.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 41,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ศิริสวัสดิ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 41,930.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1. กิจกรรมอบรมฟื้นฟูวิชาการให้แก่ อสม.ปีละ 1 ครั้ง ไม่ใช้งบประมาณ 2. กิจกรรมตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง มี เจ้าหน้าที่ อสม.เป็นผู้นำในการคัดกรอง โดยความร่วมมือของผู้นำชุมชนและภาคีเครือข่าย - แถบตรวจน้ำตาล จำนวน 42 กล่อง กล่องละ 750 บาท เป็นเงิน 31,500 บาท - เข็มเจาะเลือด จำนวน 23 กล่อง กล่องละ 350 บาท เป็นเงิน 8,050 บาท - ค่าถ่ายเอกสารแบบคัดกรอง จำนวน 3,400 แผ่นๆละ 0.70 บาท เป็นเงิน 2,380 บาท 3.ติดตามเพื่อวินิจฉัยกลุ่มเสี่ยงสูง สงสัยว่าป่วยเป็นโรคโดยการนัดตรวจซ้ำ 3.1 สงสัยเบาหวาน นัดตรวจFPG ตามภายใน 6 เดือน ไม่ใช้งบประมาณ 3.2 สงสัยความดันโลหิตสูง นัดทำ HOME BP ที่บ้าน 7 วันเพื่อวินิจฉัยโรค ไม่ใช้งบประมาณ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน