กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปาะเส้ง

ที่ 003/2568
วันที่ 26 ธันวาคม 2567

เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต เปาะเส้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปาะเส้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง จำนวน 71,459.00 บาท (เจ็ดหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยห้าสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,440.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะซารีมะห์ หะยีกือเตะ
)
เลขานุการกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต เปาะเส้ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 65,699.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหกร้อยเก้าสิบเก้าบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นายอิสกันดาร์ เสะบิงเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนฮาสนะห์ ต่วนกะจินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต เปาะเส้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะซารีมะห์ หะยีกือเตะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัด อบต เปาะเส้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูอาแซ รงโซะประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต เปาะเส้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,440.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขานุการกองทุนลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะซารีมะห์ หะยีกือเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต เปาะเส้ง

ลงชื่อ
 
(
นายอิสกันดาร์ เสะบิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต เปาะเส้ง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสกันดาร์ เสะบิง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนฮาสนะห์ ต่วนกะจินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน