กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง

ที่ 48/2568
วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันการหกล้มในผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงด้านการเคลื่อนไหว ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลตรัง จำนวน 45,800.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,800.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสมบัติ สธนเสาวภาคย์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลตรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาสินี กี่สุ้น
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 5,291,426.16 บาท (ห้าล้านสองแสนเก้าหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบหกบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปิยนุช สมบัติมากเภสัชกรชำนาญการ รก.หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44314625
ลงวันที่
จำนวนเงิน 45,800.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลตรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
.

ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
..
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน