กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนขนุน

ที่ 5/2568
วันที่ 9 มกราคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนขนุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนขนุน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสมรรถนะผู้สูงวัย ขยับกายดี กินดี ไม่มีล้ม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนเทศบาลตำบลควนขนุน จำนวน 18,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนเทศบาลตำบลควนขนุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายธิติ สิทธิศักดิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางธัญญณันท์ ไหมทิพย์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 87,895.76 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยเก้าสิบห้าบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางธัญญณันท์ ไหมทิพย์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธมลญาณ์ ด้วงแก้วหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนขนุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพรัช ด้วงแก้วปลัดเทศบาลตำบลควนขนุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ดาบตำรวจวิทัศน์ ทองพูลนายกเทศมนตรีตำบลควนขนุน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนเทศบาลตำบลควนขนุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ดาบตำรวจวิทัศน์ ทองพูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลควนขนุน

ลงชื่อ
 
(
นางธัญญณันท์ ไหมทิพย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัญญณันท์ ไหมทิพย์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน