กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาวิเศษ

ที่ 5/2568
วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก อบต.เขาวิเศษ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาวิเศษ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาวิเศษ ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาวิเศษ จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาวิเศษ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,237.50 บาท (ห้าพันสองร้อยสามสิบเจ็ดบาทห้าสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สหพิมพ์ดีดก๊อปปี้ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภาวดี พรหมแก้ว
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 663,411.20 บาท (หกแสนหกหมื่นสามพันสี่ร้อยสิบเอ็ดบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจรรยา อินเรืองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,237.50 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศรีฎา จันทร์ประเวชผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เขาวิเศษ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,237.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมานะนันท์ ศรีจันทร์ทองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาวิเศษ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,237.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง หนูเนื่องนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาวิเศษ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,237.50 บาท (ห้าพันสองร้อยสามสิบเจ็ดบาทห้าสิบสตางค์)
จ่ายให้ ร้านสหพิมพ์ดีดก๊อปปี้ โดย นางเดือนเต็ม รักษาศรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง หนูเนื่อง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาวิเศษ

ลงชื่อ
 
(
นางศรีฎา จันทร์ประเวช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,237.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,237.50 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจรรยา อินเรืองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน