กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาย่า

ที่ 1/2568
วันที่ 21 มีนาคม 2568

เรียน นายก อบต.เขาย่า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาย่า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาย่า ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาย่า จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาย่า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,650.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววีรยา มานันตพงศ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววีรยา มานันตพงศ์
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 518,054.30 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นแปดพันห้าสิบสี่บาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฤทัยพร เมืองไข่เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ เกื้อมิตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เขาย่า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางธนพร ช่วยแก้วหัวหน้าสำนักปลัด อบต. รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาย่า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ มานันตพงศ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาย่า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51043735
ลงวันที่ 21 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 7,650.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววีรยา มานันตพงศ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ มานันตพงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาย่า

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ เกื้อมิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฤทัยพร เมืองไข่เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน