กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ

ที่ 6/2561
วันที่ 12 มกราคม 2561

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกและโรคอุบัติใหม่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) ตำบลนาพละ จำนวน 41,500.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) ตำบลนาพละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 41,500.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางปรีดา แก้วละเอียดประธานชมรมอาสามสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) ตำบลนาพละ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรรชลี พุทธจอก
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 213,262.34 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยหกสิบสองบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 41,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 41,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณี คีรีรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 41,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริงนิลละออนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 2142197
ลงวันที่ 12 มกราคม 2561
จำนวนเงิน 41,500.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางปรีดา แก้วละเอียดประธานชมรมอาสามสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) ตำบลนาพละ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572753950
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวณรัตน์ แย้มทิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ(ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ )
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 41,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 41,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรรชลีพุทธจอกนักทรัพยากรบุคคลชำนาญการรักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เช็ค เลขที่ 2142197ยอดจำนวน 3 โครงการ 57,302 บาท ประกอบด้วย 1 โครงการส่งเสริมการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ งบประมาณ 9,092บาท 2. โครงการคัดกรองมะเร็งเต้านมในสตรีอายุ 30 - 70 ปี งบประมาณ จำนวน 6,710 บาท 3. โครงการรณรงค์ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกและโรคอุบัติใหม่จำนวน 41,500 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน