กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ

ที่ 06/68
วันที่ 6 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.อุใดเจริญ จำนวน 119,700.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.อุใดเจริญ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,340.00 บาท (สี่พันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวรรณา หลีเส็น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรัญย์พร แก้วโชติ
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 686,538.52 บาท (หกแสนแปดหมื่นหกพันห้าร้อยสามสิบแปดบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาวิตรี จิ้วจวบเจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย พรหมเพชรนักวิชาการเงินพัสดุชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ กอลาบันหลงรองปลัด อบต.อุใดเจริญ รักษาราชการแทน ปลัด.อบตอุใดเจริญ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด คงหวังนายกองค์บริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 58545207
ลงวันที่ 6 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 4,340.00 บาท (สี่พันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางวรรณา หลีเส็น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด คงหวัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์บริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ กอลาบันหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.อุใดเจริญ รักษาราชการแทน ปลัด.อบตอุใดเจริญ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาวิตรี จิ้วจวบเจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน